대한임상통증학회 2020년 추계학술대회에 온라인 질문에 대한 연자분의 답변을 공지드립니다.

(공지를 동의해주신 연자분에 한하여 게시판에 공지 예정입니다.)

*김세홍 선생님

-질문: Opioid 제제에 대한 자세한 강의 감사드립니다.암성통증은 다양한 원인이 있어서 neuropathic pain만 있는것이 아닐텐데요, 암성통증에서의 Treatment of choice가 opioid라고 알고있지만, cancer에 의한 neuropathic pain의 choice도 opiod 제제 인지 궁금합니다.

-답변: Neuropathic Pain Special Interest Group (NeuPSIG)의 가이드라인에서는 삼환계 항우울제(tri-cyclic antidepressants, TCAs), 선택적 세로토닌-노르에피네프린 재흡수 억제제(selective serotonin norepinephrine reuptake inhibitors, SSNRIs), 칼슘통로 α2-δ 리간드(calcium channel α2-δ ligands: gabapentin, pregabalin), 국소 리도케인제(topical lidocaine: 5% lidocaine patch) 등이 일반적인 신경병증 통증의 1차 약제로 구분되었고, 마약성 진통제(opioids)는 2차 약제로 구분하였습니다. 하지만 암과 관련된 신경병증성 통증에서는 마약성 진통제를 1차 약제로 선택할 수 있다고 제시하였습니다. 실제로 암성통증은 nociceptive pain 과 neuropathic pain 이 혼재되어 있는 경우가 많기 때문에 마약성 진통제를 우선적으로 고려할 수 있습니다. 하지만 visceral nociceptive pain 의 가능성이 희박하고 neuropathic pain 이 통증의 주된 원인이라 판단될 경우에서는 가이드라인에 따라 TCA, SNRI, 항경련제 등을 먼저 사용하고 반응을 평가하는 것이 좋을 것으로 생각됩니다.

-질문: 연자 모든 분들께 사실 neuropathic pain 은 있냐 없냐 보다는 몇 퍼센트가 환자의 증상을 설명하는가가 실제적인 컨셉이 될것 같은데 간단하지만 그러면서도 체계적인 통증을 다스리는 개념을 가지면 좋을것 같습니다 임상적 팁 부탁드립니다.

-답변: 암성통증은 nociceptive pain 과 neuropathic pain 이 혼재되어 있는 경우가 많은데 어떤 기전의 통증이 주된 원인인가를 판단하는 것은 약제선택에 중요한 선택기준이 될 듯 합니다. 일반적인 진단검사로 판단하기는 어렵고 문진과 진찰을 통한 임상적 평가가 중요할 것 같고 기전에 따른 양상을 참고하실 수 있게 아래에 첨부해 드립니다. 저는 개인적으로 pain location 이 가장 구분되는 요소라 생각됩니다. 

*박성철 선생님

-질문: Bisphosphonate의 중단 시점은 어떻게 결정하시는지 궁금합니다.

-답변: bisphosphonate은 골흡수를 억제하는 약물로 CRPS 환자에서 보이는 골다공증을 치료하는 목적으로 사용될 수 있습니다. 그 외에도 bisphosphonate은 macrophage의 활성화 억제, 염증성 전구 물질 억제, nerve growth factor 조절 등을 통해 염증성, 침해수용성 통증에도 효과가 있는 것으로 여겨지고 있습니다.

일반적으로 BMD 혹은 X-ray 상 골다공증이 확인된다면 bisphosphonate을 골다공증 치료 지침에 따라 휴약기를 고려하여 사용하는 것이 좋겠으며, 그렇지 않은 경우에는 bisphosphonate이 warm type의 CRPS에 효과적이므로 환자의 증상이 warm type에서 cold type으로 변하는 시점에 약물을 중지하는 것이 좋겠습니다. 또한 bisphosphonate의 부작용인 위장관계 합병증, 턱뼈 괴사, 비전형 골절 등도 약물 중단시점을 결정하는 데에 고려해야겠습니다.

-질문: 박성철 교슈님께 좋은 강의 감사합니다 사실 환자들은 통증으로 인해 많은 양의 약물을 다기관 , 중복으로 아프다는 이유로 과량 중첩되어 사용하기도 합니다 아프니까 안줄수도 없지만 그렇다고 무한정 줄수도 없는데 적당한 혹은 약물을 제한하기위한 rationale 혹은 체계적인 임상 전략은 어떤것이 있을까요?

-답변: CRPS에서 효과가 있다고 보고된 약제 중 용량이나 사용기간에 대한 명확한 지침은 없는 상태입니다. CRPS 초기에는 신경병증성 통증 양상을 보이기 때문에 신경병증성 통증에 준하여, 항경련제, 항우울제, 트라마돌과 같은 약을 적절하게 용량을 조절하며 사용하여 통증 조절에 대한 환자의 반응을 살피고, 통증 조절이 되지 않는다면 마약성 진통제를 고려하게 될 것입니다. CRPS는 만성으로 진행되는 질환이므로 장기간 약제를 처방하여 사용시 문제가 되는 약물은 마약성 진통제 및 향정신성 의약품일 것입니다. 이러한 약제는 신체적 의존성 및 내성, 금단 증상 등의 문제를 야기하며, 오, 남용의 위험, 약물 중독과 같은 문제 또한 발생할 수 있습니다. 이러한 문제가 마약성 진통제 및 향정신정 의약품을 처방할 때 가장 고민되는 부분일 것입니다. 이를 막기 위해서는 마약성 진통제 및 향정신성 의약품은 한 기관에서 처방 받아 복용하는 것이 중요합니다. 또한 마약성 진통제를 사용하기 전에 약제 사용과 관련된 주의 사항을 설명하고 동의서를 받아 두는 것도 필요합니다. 추가로 Opioid Risk Tool (ORT), the Screener and Opioid Assessment for Patients with Pain-Revised (SOAPP-R)를 통해 마약성 진통제 사용에 따른 위험도를 파악할 수도 있으므로 위험도가 높은 경우라면 마약성 진통제를 처방하지 않는 것이 좋겠습니다.

결국 약물 치료에 대한 반응이 떨어진다면, 적극적인 중재 치료를 시햄하여야 하며, 환자로 하여금 현재 받고 있는 치료가 최선이라는 인식을 갖게 하는 것이 중요할 것으로 생각됩니다.

-질문: 박성철 교수님께 질문 드립니다. acute CRPS에서 스테로이드와 bisphosphonate를 동시에 사용하기도 하는지 궁금합니다.

-답변: 급성기 CRPS에서 스테로이드와 bisphosphonate을 동시에 투여한 연구는 없는 상태로 두 약제의 병용이 효과적인지에 대해서는 추가적인 연구가 필요할 것으로 보입니다. 다만, 급성기 CRPS에서 염증 반응을 줄이기 위해서는 스테로이드가 보다 효과적일 것으로 생각되며, 따라서 단기간 스테로이드를 사용하고, 이후에 bisphosphonate으로 교체하는 것이 나을 것으로 생각됩니다.

-질문: BMD score와 상관없이 bisphosphonate를 사용할 수 있나요?

-답변: 개인적으로 BMD상 골다공증이 아닌 경우에는 bisphosphonate을 비보험으로 처방하여 사용하고 있습니다.

-질문: CRPS에서 뉴스 영상에서도 보면 환자분이 fentanyl을 복용하시던데, 강의에서는 opioid가 pain reduction에 placebo군에 비해 큰 차이가 없다고 말씀하셔서 opioid 사용을 하는게 좋을지? 어떤 효과를 기대하고 쓰는지 궁금합니다.

-답변: 마약성 진통제는 침해수용성 통증에 보다 효과적이기는 하나 신경병증성 통증에서도 일부 효과를 나타냅니다. 일반적으로 만성 통증은 침해수용성 통증과 신경병증성 통증이 혼재된 양상을 보이므로 마약성 진통제를 사용하는 것이 통증 조절에 도움이 되며, 이러한 이유로 CRPS에서도 마약성 진통제를 사용해 볼 수 있겠습니다. 특히 통증 조절이 되지 않는 경우에는 마약성 진통제 사용을 고려해야 하며, 이런 경우에는 약제 사용에 문제가 없는지 수시로 확인을 해야 합니다. 특히 돌발통을 조절할 목적으로 rapid onset의 마약성 진통제를 사용하는 경우가 있는데, 이런 경우에는 신체 의존성이 심하게 나타날 수 있으므로 가능한 사용을 하지 않는 것이 좋겠습니다.

-질문: 박성철 교수님. 치료 방법 중 lidocaine IV 치료에 대해서 언급하셨는데, lidocaine IV 시 side effect는 없나요? 용량을 얼마로 하시는지요. 또한 ketamine IV 치료에 대한 daily dosage와 몇 일간 시행하시는지요?

-답변: Lidocaine과 같은 국소마취제는 전신 독성을 나타내어, 무감각, 금속 맛, 진전, 경련, 의식소실 등의 중추신경계 증상 및 부정맥, 빈맥, 저혈압, 심정지 등의 심혈관계 증상을 보일 수 있습니다. 일반적으로 lidocaine은 전신 독성을 줄이기 위해 5mg/kg 이상은 사용하지 않는 것이 권고되고 있습니다. lidocaine 정주 치료는 100~200mg의 lidocaine을 30분~1시간에 걸쳐 주입하며, 이 때 심전도 및 혈압, 산소포화도 등의 모니터링이 필요합니다.

Ketamine 정주 치료는 1mg/kg 이하의 용량으로 1~2시간에 걸쳐 주입합니다. 몇 일에 걸쳐 연속적으로 치료하지는 않고 있습니다. 현재 ketamine 정주 치료는 3회까지 급여로 치료를 할 수 있습니다.

-질문: 박성철 선생님께 질문 드립니다. 좋은 강의 감사드립니다. allodynia 가 너무 심하여 pain modality 나 운동치료를 전혀 할 수 없는 환자의 경우 외래에서 결국 po medication 만 하게 되는데 통증이 잘 조절되지 않는 경우가 많습니다. 혹시 이런 환자의 경우 선생님께서는 주로 어떠한 medication 조합 으로 유지 하시는지, injection 이나 차단술,SCS 등을 적극적으로 권장 하시는지, 선생님의 개인적인 경험을 여쭙습니다.

-답변: 통증이 심한 CRPS 환자에게는 일반적으로 권고되는 신경병증성 통증 약물 정도를 조합하여 처방하고 있습니다. 그럼에도 통증 조절이 되지 않는 경우에는 추가적인 약제를 조합하여 사용하기 보다는 신경차단술(경막외 차단술, 교감신경 차단술, 말초신경 차단술)을 적극적으로 시행하여 통증을 조절하고 있습니다. 또한 SCS를 시행할 수 있는 조건이 되면 조기에 SCS 시술을 권장하여 시행하고 있습니다. CRPS는 조기 진단 및 초기 적극적인 치료가 중요하므로 약물 치료에 증상 조절이 여의치 않은 경우에는 중재적 치료를 적극적으로 권유하고 시행하고 있습니다.

-질문: 박성철교수님께, 약제중에 보험급여가 되는 것은 어떤것이 있나요?

-답변: Gabapentin과 pregabalin은 CRPS에 대해 보험급여가 되고 있습니다. CRPS 상병은 아니나Amitriptyline과 nortriptyline과 같은 TCA는 신경병증성 통증에 급여가 되며, 마약성 진통제 중에서 oxycodone, tapentadol, fentanyl 제제 또한 신경병증성 통증에 급여가 되고 있습니다.