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2021년 춘계학술대회 질문에 대합 답변입니다.
» 작성자 : 대한임상통증학회 » 작성일 : 2021-04-05 » 조회 : 69
» 첨부파일 : 첨부파일이 없습니다.

2021년 춘계학술대회 온라인으로 접수된 질문에 대한 연자분의 답변입니다.

*장민철 교수님

질문:

강의 감사합니다. SI joint pain은 walk, standing시가 supine 보다 심하다고 했는데, 혹시 반대의 경우는 없을까요? 그런 경우는 어떤 경우일까요? (제 환자중 수년 전 골반골절 이후 편측 sacroilitis NY Gr. 3인 환자이고 진단적 inj.에서 90프로의 통증 경감을 보인 환자인데, supine 자세가 힘들어 아플 땐 서있는 경우가 낫다고 하더라고) 경험 있으시면 공유 바랍니다. 좋은 강의 감사합니다.

답변:

반대의 경우도 드물기는 하지만 있습니다. mechanical loading이 어느자세에서 SIJ에 가해지고 통증을 일으키냐에 따라 다르게 나타날 것으로 생각됩니다.

질문:

문창원/장민철 교수님께. L5-S1 Peudoarthrosis (Bertolotti's Syndrome) 이 SI joint pathology에 영향을 미칠 수 있는지에 대해 고견을 여쭙습니다.

답변:

이것은 연구된 바 없습니다.

질문:

교수님 혹시 SI joint injection시 주로 어떤 injectate로 어느 정도의 용량 사용하시는지 여쭙습니다.

답변:

triam 1/2 amp, lidocaine 0.2 cc, 1.3 cc normal saline 씁니다.

질문:

US 가 C-arm보다 정확한 타겟팅 확률이 낮다고 하셨는데, 그 확인은 환자의 증상 호전여부로 판단하시나요? 아니면 US inj.후 다시 fluoroscopy등으로 따로 확인하신건가요?

답변:

Fluoroscopy로 확인하였습니다.

질문:

장민철 교수님께 질문드립니다. 발표해주신 자료에도 있었지만, AS 등이 아닌 경우에 SI jt origin pain이 적다는 의견도 있습니다. 교수님의 경험한 주로 어떤 환자에게 이상이 있었고, 치료에 반응이 좋았을지요?

답변:

주로 젊은 환자 SIJ dysfunction환자에게는 효과가 좋은 편이였고, image상 degenerative change 가 있는경우과 PLSS 경우는 효과가 상대적으로 적은 것 같습니다.

*이정환 원장님

질문: 

이정환원장님께 여쭙니다. 좀 포괄적인 질문이기는 하나 적응증이라고 할까 ? 내시경을 하는데 재활의학과 전문의는 어떤 개념을 가지고 있어야할까요? 혹 surgeon 들이 시행사 보다 다른 장단점이 있을까요?

답변: 

1. 내시경을 포함 minimal invasive procedure를 통하여 보존적인 치료와 수술적 치료의 경계가 과거 이분법적으로 분리된 상태에서 점차로 연속선상의 스펙트럼으로 이행되고 있습니다. 보존적 치료의 효과에 한계가 보인 경우 좀더 재활의학과 의사 스스로의 치료적응증을 확대해 나간다는 의미로 생각하면 되겠습니다.

2. 내시경 시술은 처음에는 보존적 치료로는 한계가 있으나 그렇다고 광범위한 절제까지는 굳이 필요하지 않은 경우를 중심으로 시작되고 발전되어 왔습니다.

최근에는 그 적응증이 더 확대되어 과거라면 광범위한 수술적 적응증에 까지 내시경방법을 적용하고 있습니다.

재활의학과 의사는 외과의보다는 광범위한 수술을 하기에는 한계가 뚜렷하며 그럴 필요도 없을 것이며, 광범위한 절제가 필요한 경우에는 당연히 외과전문의에게 환자를 맡기는 것이 환자를 위한 최선의 선택입니다.

그러나 초기 내시경시술의 적응증에 가까운, 보존적 치료로는 임상적 결과가 부족하나 광범위한 절제까지는 필요하지 않은 경우, 좀더 스스로 환자의 치료에 적극적으로 개입한다는 의미로 다가가면 되겠습니다.

3. minimal procedure는 그 치료철학상 외과 뿐만 아니라 재활의학과의 철학에도 매우 부합하는 치료방법입니다. 병변의 구조적인 변화보다 환자의 기능적 보존 및 향상을 좀더 강조한다는 점에서 말입니다. 그러므로 재활의학과 의사로서 환자를 좀더 재활의학과적 시각에 부합하게 치료하는 방법이라고 생각됩니다.

*이승열 교수님

질문:

TPZ area와 scapular area의 chronic discomfort를 호소하며, MRI 상, 한 레벨의 저명한 이상 소견 보다는 전반적인 degenerative 보이는 경우, 어떤 경우에 IDD 혹은 facet joint 를 의심하나요

답변:

IDD 는 보통 bilateral 하게 분포하고, flexion 시 통증이 유발되는 경우가 많고,

facet joint origin 의 pain 은 좀 더 unilateral 하고, extension 시 통증이 유발되는 경우가 많습니다. 하지만, 그렇지 않은 경우도 많기 때문에, diagnostic facet injection (medial branch block or facet joint injection )을 먼저 해보는것이 감별에 도움이 될것으로 생각됩니다.

질문: 

Discogenic pain을 비롯한 axial low back pain에서 paraspinal m. 또는 psoas m. 의 TPI injection이 증상 경감에 도움이 될지 문의드립니다.

답변:

네. 증상 경감에 충분히 도움이 될 수 있습니다.

하지만 focal 한 tenderness 가 있는지 확인한 후, 그 부위에 TPI 를 시행하고, twitching 이 나타나는지 확인하는 것이 도움이 됩니다.

*강석 교수님

질문:

foraminal stenosis 심한 환자에서 lnfraneural approach (retrodiscal)를 선호하는 편인데 심평원에서는 supraneural approach (subpedicular) 만 인정하고 infraneural 조정함

답변:

심평원의 심사 기준에 의하면 transforaminal을 infraneural 로 하던지 supraneural 로 하던지 구분하지는 않습니다. 삭감 되었다면 아마도 주사 바늘의 위치나 조영제 확산 양상이 epidurography에 합당하지 않았을 가능성이 더 높다고 사료됩니다.

질문: 

Dexa 와 Triam 의 통증 경감 효과 및 지속 시간에 차이가 많지 않은가요? 그리고 연자께서는 실제 임상에서 Triam 을 안쓰시나요?

답변:

Dexa와 triam은 적절한 용량을 정확한 부위에 주입만 한다면 효과차이는 크지 않은 것 같습니다. 만약 dexa의 효과가 많이 떨어지는 것 같다면 용량을 적절히 사용했는지와 정확한 주사가 이루어 졌는지 다시 확인할 필요가 있습니다.
triam은 모든 epidural procedure에 금기 입니다. lumbar에도 '원칙적'으로 사용해선 안됩니다.

질문:

cervical transforaminal block을 할 때 주변 구조물 영향을 줄이기 위해 치료효과가 약간 조정될 수 있지만 posterior approach 방법으로 시행합니다. 이 방법을 어떻게 생각하시는지..

답변:

Cervical transforaminal injection 시 posterior approach 가 어떤 방식을 의미하는지 잘 모르겠습니다만, 초음파 유도 하 Selective nerve root block과 같은 approach 방식이라면 그것은 transforaminal epidural injection 이라고 볼 수는 없을 것 입니다.
만일 다른 방식이라면...조영제가 타겟 epidural space로 적절히 확산되어 약제를 통증의 원인 병변으로 충분히 주입할 수 있으면 말씀하시는 posterior approach technique이 기존의 transforaminal injection을 대체할 수 있을 것입니다.

질문:

1. Dura 뚫으면 어떻게 하나요? 2. lumbar도 triam 사용하면 안되나요? 3. TFESI에서 Deep cervical & ascending cervical artery 는 걱정하지 않아도 되나요? 초음파로는 잘 보이던데요.

답변:

dura puncture를 하게되면 즉시 needle을 withdrawal한 후 observation합니다. 필요 시 Brain CT 등의 evaluation을 하고 Headache 등 Sx이 심한 경우 Blood patch가 도움이 될 수 있습니다.
Deep and ascending Cx artery 뿐 아니라 모든 혈관은 모든 시술시 피해야할 주요 구조물 입니다. 하지만 Cervical TFESI 시 Deep and ascending Cx artery는 needle의 삽입 경로에 위치하여 있지 않습니다. Posterior에서 접근하는 초음파 유도하 시술 시에는 신경써야 하지만 anterolateral에서 접근하는 TFESI 에서는 너무 신경쓰진 않아도 될 것 같습니다.

질문:

제 경험에 의하면 전형적인 경추 신경근병변의 경우 씨암 가이드에 비해 소노 가이드 블록은 효과가 떨어집니다. 제시한 논문은 논란의 여지가 많은 논문입니다

답변:

좋은의견 감사합니다.

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