사전등록

대한임상통증학회 2019년 추계학술대회 사전등록 (개인)

회원구분＊

성 명＊

의사면허번호＊

연수강좌＊

연수강좌

소속의사회＊

ex) 마포 (시/군/구 입력)
* 의사 회원인 경우에는 연수평점 카드 기록을 위해서 필요 합니다.
* 소속의사회란? 대한의사협회 16개 지부 중 근무지역을 기준으로 한 소속의사회를 의미하며,
근무처가 없을 경우 거주 지역을 기준으로 합니다.

근무처구분

의과대학 수련병원 개인병원 기타(자택,연구소 등)

소속(병원명)＊

소속과입력＊

우편번호＊

주소＊

휴대폰번호＊

- -

이메일＊

♦ 꼭 확인 가능한 e-mail주소를 기재바랍니다.

학술대회등록비＊

원

합계＊

원

송금액

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송금인＊

송금일